PAGO MODALIDAD SIGNATURE ON FILE

 
     
Fecha: Quito, de 2005
Señores
Banco del Austro
Ciudad.-

De mi consideración:
Yo, con cédula de identidad No

autorizo a Termas de Papallacta a debitar de mi tarjeta de crédito VISA MASTERCARD

la cantidad de USD
...............................................................................................Favor escribir cantidad en letras
Tarjeta de crédito No:
Fecha de caducidad: Mes: Año:
Código de seguridad:
Atentamente,
 
   
   
Firma
 
Teléfono:  
Dirección:  
   
Nota importante:
Favor adjuntar fotocopia (anverso y reverso) de la tarjeta de crédito
No fax Termas de Papallacta: 2549794
 
   

 


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